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Lexique de la mutuelle et de la santé

Tiers payant, dépassement d’honoraires, entente préalable… Retrouvez tout le Vocabulaire de la mutuelle et du monde médical clairement expliqué dans le lexique de Ma Mutuelle Pas Chère.
A B C D E F G H L M N P R S T 


A

Vocabulaire de la mutuelle Adhérent
Personne ayant librement souscrit un contrat de complémentaire santé avec Ma Mutuelle pas chère ou toute autre mutuelle santé régie par le Code de la Mutualité.

Vocabulaire de la mutuelle Adhésion 
L'adhésion correspond à l’acte contractuel unissant la personne souhaitant devenir adhérent et Ma Mutuelle pas chère.

Vocabulaire santé Affection de longue durée (ALD)
On appelle « affection de longue durée » une maladie nécessitant un suivi et des soins durant plus de 6 mois. Les dépenses de soins des personnes atteintes d’une Affection de longue durée sont prises en charge à 100% par la Sécurité Sociale. Cette prise en charge concerne uniquement les soins liés à l’ALD.

Vocabulaire sécurité sociale AMK, AMS et AMC
Acte Médical de Kinésithérapie (Nomenclature générale des actes professionnels des médecins, des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et des auxiliaires médicaux). 

Vocabulaire sécurité sociale AMO
Acte Médical d’Orthophonie. (Nomenclature générale des actes professionnels des médecins, des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et des auxiliaires médicaux). 

Vocabulaire sécurité sociale AMP
Acte Médical de Pédicurie. (Nomenclature générale des actes professionnels des médecins, des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et des auxiliaires médicaux). 

Vocabulaire de la mutuelle Agent Général d'Assurances
L'agent général d’assurances a mandat pour représenter une société d'assurances. Tandis qu’une mutuelle obéit au Code de la Mutualité, un agent d’assurances voit sa profession réglementée par le code des assurances.

Vocabulaire de la mutuelle Assurance Collective
Contrat collectif souscrit par une entreprise au profit de ses salariés. La couverture collective des garanties santé permet aux employés de bénéficier d’un tarif de groupe avantageux et à l’employeur de déduire le montant de la cotisation du bénéfice imposable de l’entreprise.

Vocabulaire sécurité sociale Assurance maladie
Branche de la Sécurité Sociale couvrant le risque maladie des salariés.

Vocabulaire sécurité sociale Assurance santé
L’assurance santé est un autre nom pour désigner une mutuelle santé ou une complémentaire santé c’est-à-dire un organisme assurant le remboursement de certains frais de santé moyennant le paiement d'une cotisation.

Vocabulaire sécurité sociale Assuré social 
Personne affiliée en son nom propre à l’un ou l’autre des régimes (général, agricole, etc.) de la Sécurité Sociale.

Vocabulaire de la mutuelle Attestation d’assurance
Certificat délivré par votre mutuelle ou votre assurance santé attestant de votre couverture santé.

Vocabulaire sécurité sociale Attestation de Sécurité Sociale ou Attestation Vitale
Attestation papier jointe à la carte Vitale et reproduisant les données que celle-ci contient dans sa puce.

Vocabulaire santé Auxiliaires médicaux
Sont appelés auxiliaires médicaux les infirmiers, les kinésithérapeutes, les orthophonistes, les orthoptistes et les pédicures.

Vocabulaire de la mutuelle Ayant droit
Le terme d’ayant droit désigne toute personne couverte par l'intermédiaire du chef de famille adhérent à la mutuelle tels que son conjoint, ses enfants... Les ayants droits bénéficient des mêmes garanties que l’adhérent.

B

Vocabulaire sécurité sociale Base de remboursement
La Base de Remboursement ou BR est la grille de tarifs par acte médical sur laquelle s’appuie  la Sécurité Sociale pour calculer le remboursement légal. Cette grille des tarifs est établie par convention entre la Sécurité Sociale et les professionnels de santé.

Vocabulaire de la mutuelle Bénéficiaire
Sont considérés comme bénéficiaires d’un contrat mutualiste l’adhérent signataire et l’ensemble de ses ayants droits.

Vocabulaire santé Bulletin de situation
Le bulletin de situation vous est délivré à la sortie d’une hospitalisation par l’établissement de soins. Il vous est indispensable pour faire valoir vos droits auprès de la Sécurité Sociale et de votre mutuelle santé.

C

Vocabulaire sécurité sociale CCAM
Classification commune des Actes Médicaux. Nomenclature des actes médicaux  et paramédicaux permettant la codification des pratiques des professionnels de santé. La CCAM remplace la Nomenclature Générale des Actes Professionnels (NGAP).

Vocabulaire sécurité socialeC.N.A.M.T.S.
Caisse Nationale d'Assurance Maladie des Travailleurs Salariés

Vocabulaire sécurité socialeCaisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM)
Les Caisses primaires d’assurance maladie gèrent les remboursements du régime obligatoire en matière de dépenses de santé sur un territoire donné (souvent un département). 

Vocabulaire sécurité socialeCarte Vitale
Carte magnétique dont la puce contient toutes les données relatives à l’assuré social et à ses éventuels ayants droits, la carte Vitale accélère et simplifie la procédure de remboursement des frais médicaux : les informations peuvent être directement télétransmises du médecin à la caisse d’assurance maladie en évitant l’attente suscitée par un traitement manuel.

Vocabulaire de la mutuelle Certificat de radiation
Le certificat de radiation est fourni par votre mutuelle afin d’attester de la fin du contrat vous unissant à elle. Ce certificat vous est généralement demandé par votre nouvel organisme complémentaire si vous changez de mutuelle santé.

Vocabulaire sécurité socialeChambre particulière
Le régime obligatoire de Sécurité Sociale ne prend pas en charge les frais de santé liés à une hospitalisation en chambre individuelle. Pour bénéficier d’une chambre particulière, le patient doit en faire explicitement la demande à l’établissement de soins, ses frais étant alors remboursés selon les conditions de son contrat par sa mutuelle.

Vocabulaire santéChirurgie ambulatoire
On appelle acte de chirurgie ambulatoire une intervention chirurgicale ne nécessitant pas d’hospitalisation supérieure à 24h.

Vocabulaire sécurité socialeCMU (Couverture Maladie Universelle)
La Couverture Maladie Universelle est une prise en charge intégrale des frais de santé. Cette prestation publique est attribuée sous condition de ressources. Elle permet notamment à ses bénéficiaires de ne pas faire d’avance de frais.

Vocabulaire de la mutuelleCode de la mutualité
Le Code de la mutualité régit l’ensemble des obligations des mutuelles envers leurs adhérents. Ce texte sert de cadre juridique aux mutuelles et les différencie des autres organismes d’assurance. L’organisme chargé de la bonne application du code est la Commission de contrôle des mutuelles et des organismes de prévoyance.

Vocabulaire de la mutuelleCode des assurances
A l’image du Code de la mutualité régissant l’action des mutuelles, le code des assurances recense l’ensemble des règles que doivent respecter les assureurs avec leurs clients.

Vocabulaire de la mutuelleComplémentaire Santé :
Un contrat complémentaire santé complète les prestations de la Sécurité Sociale. Facultatif, ce contrat permet à son bénéficiaire et à ses ayants droits de couvrir tout ou partie de leurs dépenses de santé.

Vocabulaire sécurité socialeContribution forfaitaire
Depuis le 1er janvier 2005, une participation forfaitaire de 1€ est automatiquement déduite du montant des remboursements des frais de consultation de certains professionnels de santé (médecins généralistes et médecins biologistes notamment).  Ce forfait ne concerne pas les enfants, les femmes enceintes à partir de 6 mois de grossesse ni les bénéficiaires de la CMU complémentaire.

Vocabulaire de la mutuelleCouverture
Le terme de couverture désigne le niveau des remboursements de vos frais de santé effectués par votre mutuelle en accord avec les termes de votre contrat.

Vocabulaire sécurité sociale Curatelle
Mesure judiciaire comparable à la tutelle, la curatelle permet à une personne d’être assistée dans les actes de sa vie civile par un curateur désigné par le juge des tutelles.

D

Vocabulaire de la mutuelle Date d’effet
La date d’effet correspond à la date à partir de laquelle l’assuré bénéficie de la couverture de sa mutuelle. La date d'effet d'un contrat peut évidemment être différente de la date de signature.

Vocabulaire santé DE
Dépassement Exceptionnel. Mention portée par un praticien sur la feuille de soins d'un assuré signalant un dépassement d'honoraires exceptionnel.

Vocabulaire sécurité sociale Décomptes de remboursement
Les décomptes de remboursement de la sécurité sociale récapitulent les actes médicaux que vous avez reçus ainsi que leur base de remboursement.  

Vocabulaire de la mutuelle Délai de carence, d'attente ou de stage
Le délai de carence correspond à la période éventuelle suivant la signature de votre contrat et durant laquelle vous n’êtes pas encore couvert intégralement.

Vocabulaire de la mutuelle Délégation de paiement
Prise en charge de tout ou partie des frais liés à une hospitalisation, par le biais d'une convention signée avec un établissement ou un praticien.

Vocabulaire sécurité sociale Demande d'entente préalable
Imprimé que le praticien doit remplir pour recevoir l’autorisation de la caisse de sécurité sociale de procéder à certains actes.

Vocabulaire sécurité sociale Dénomination Commune Internationale (DCI)
La DCI des médicaments désigne le nom international de la substance active contenue dans chaque médicament. Les 8000 noms de marques de médicaments en France, ne cachent par exemple que 1700 molécules ou substances actives.

Vocabulaire de la mutuelle Dépassement d’honoraires
Le dépassement d’honoraires consiste pour un praticien à exiger en paiement de ses actes plus que le simple montant conventionnel défini par le Régime Obligatoire.

Vocabulaire sécurité sociale Déremboursement
Le déremboursement désigne le fait de ne plus rembourser un acte ou un médicament. La sécurité sociale ne décide de « dérembourser » certains médicaments qu’en cas de recommandations explicites de la Haute Autorité de Santé.

Vocabulaire sécurité sociale Dossier Médical Personnel (DMP)
Sorte de carnet de santé informatique, le DMP  reflète l’ensemble des actes et des prescriptions médicales reçues par le patient au cours de sa vie. Consultable uniquement par les professionnels de santé et avec l’accord du patient, le DMP vise à assurer une meilleure connaissance et un meilleur suivi du patient.

Vocabulaire sécurité sociale DP
Dépassement permanent. Mention portée par un praticien sur la feuille de soins d'un assuré, pour justifier un dépassement d'honoraires.

E

Vocabulaire sécurité sociale Établissement conventionné
Établissement lié par convention avec un organisme de Sécurité sociale et agréé pour donner des soins aux assurés sociaux.

Vocabulaire sécurité sociale Etablissement de court séjour
Etablissement public ou privé permettant de recevoir des soins de courte durée.

Vocabulaire sécurité sociale Etablissement public de santé
Etablissement public répondant à des normes précises en matière d'équipement et de fonctionnement : centres hospitaliers régionaux ou universitaires, hôpitaux locaux, etc.

Vocabulaire sécurité sociale Exonération du ticket modérateur
Intervenant dans certaines situations bien précises (interventions chirurgicales lourdes, etc.), l’exonération du ticket modérateur correspond à une prise en charge par la Sécurité Sociale à 100% des tarifs de convention. Seuls les dépassements d’honoraires restent alors à la charge de l’assuré social.

F

Vocabulaire sécurité sociale Feuille de soins
Document papier voué à disparaître, la feuille de soins était, avant l’utilisation de la carte vitale, le seul support dont la Sécurité Sociale disposait pour calculer les remboursements des assurés sociaux.

Vocabulaire de la mutuelle FNMF
Fédération Nationale de la Mutualité Française.

Vocabulaire sécurité sociale Forfait de 18 €
La réforme de l'Assurance maladie prévoit une participation du patient de 18 euros pour tout acte dont le tarif est supérieur ou égal à 91 euros.  Les femmes enceintes, les nouveaux nés hospitalisés, les titulaires d’une pension d’invalidité, les personnes relevant d’une affection de longue durée ne sont pas concernées .

Vocabulaire de la mutuelle Forfait hospitalier ou journalier
Le forfait hospitalier correspond à la contribution versée par les personnes hospitalisées pour participer aux frais d’hébergement ou d’entretien entraînés par leur séjour.

Vocabulaire de la mutuelle Forfait thermal
Forfait de prise en charge des soins dispensés dans un établissement thermal.

Vocabulaire de la mutuelle Frais réels
En matière de santé, les frais réels correspondent au coût global d'une dépense de santé. Tandis qu’une partie de cette somme vous est remboursée par le Régime Obligatoire de Sécurité Sociale, la partie résiduelle est prise en charge par votre complémentaire santé selon les termes du contrat que vous avez signé. Dans tous les cas, la somme de ces deux remboursements ne peut excéder les frais réels de votre dépense de santé.

Vocabulaire sécurité sociale Franchise médicale
Destinées à financer des grandes causes nationales (la lutte contre le cancer ou la maladie d’Alzheimer par exemple), les franchises médicales sont des sommes déduites des remboursements des dépenses de santé des assurés par la Sécurité Sociale.

Vocabulaire de la mutuelle FSE
Feuille de soins électronique.

G

Vocabulaire de la mutuelle Groupe Homogène de Séjour (GHS)
Le Groupe homogène de séjour est un forfait tout compris servant de base à la facturation dans le cadre d’une hospitalisation.

H

Vocabulaire de la mutuelle Haute Autorité de Santé
La Haute Autorité de Santé est le principal organisme d’expertise scientifique et médicale de France. Entièrement indépendante, c’est notamment elle qui évalue ou révise l’utilité médicale des différentes substances actives des médicaments.

Vocabulaire sécurité sociale Honoraires médicaux
Les honoraires constituent la rémunération des professionnels de santé. Fixés par convention entre les syndicats représentatifs de la profession et les caisses d’assurance maladie les honoraires sont calculés par acte et sont donc les mêmes d’un praticien à un autre (sauf dépassement).

L

Vocabulaire santé L.P.P.R.
Liste des Produits et Prestations Remboursables par l’assurance maladie. Leurs tarifs (dits de responsabilité) servent de base au remboursement.

Vocabulaire de la mutuelle Loi Madelin
La loi Madelin permet aux travailleurs non salariés de déduire de leurs revenus imposables les cotisations de leurs garanties complémentaires santé, prévoyance et retraite.

M

Vocabulaire santé Médecin conventionné
Un médecin est dit conventionné lorsqu’il est signataire d’une convention avec le régime obligatoire afin de permettre au patient de se faire rembourser sur la base du tarif de Sécurité Sociale.

Vocabulaire santé Médecin traitant
Tout assuré social est invité dès ses 16 ans  à choisir un médecin – généraliste ou spécialiste –  pour le suivre au long de son parcours de soins : le médecin traitant.

Vocabulaire de la mutuelle Médicament générique
Le médicament générique contient la même molécule que le médicament de marque équivalent dont le brevet est tombé dans le domaine public. Ils ont ainsi tous deux les mêmes effets et sont administrés de la même manière. Seuls l’emballage et le prix changent. 

Vocabulaire de la mutuelle Mutuelle
Une mutuelle est une société à but non lucratif régie par le code de la mutualité.

N

Vocabulaire sécurité sociale NGAP
Nomenclature générale des actes professionnels des médecins, chirurgiens-dentistes, sages-femmes et auxiliaires médicaux.

Vocabulaire de la mutuelle NOEMIE
Norme d’Echanges entre la Maladie et les Intervenants Extérieurs. NOEMIE permet la télétransmission des données avec la caisse d’assurance maladie et l’organisme complémentaire. NOEMIE accélère largement le remboursement des frais de santé ;

Vocabulaire de la mutuelle Nomenclature
Répertoire de la Sécurité Sociale définissant tous les actes médicaux et les remboursements auxquels ils doivent donner lieu par les Régimes Obligatoires.

P

Vocabulaire de la mutuelle Panier de soins
Le panier de soins définit la liste et les taux de remboursement des prestations composant la CMU.

Vocabulaire de la mutuelle Parcours de soins 
Le parcours de soins est destiné à rationaliser l’ensemble des interventions des professionnels de santé pour un même assuré. Pour intégrer le parcours de soins,  l’assuré doit commencer par choisir un médecin traitant.

Vocabulaire sécurité sociale Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale (PMSS)
Le plafond mensuel de la Sécurité Sociale correspond à la valeur de référence autorisant le calcul de nombreuses prestations sociales. Le plafond est de 3129 € en 2014.

Vocabulaire de la mutuelle Préavis de résiliation
Délai à respecter pour résilier son affiliation à sa Complémentaire Santé.

R

Vocabulaire sécurité sociale Régime Obligatoire (RO)
Régime d’assurance maladie auquel l’assuré est automatiquement rattaché en fonction de sa situation professionnelle. On distingue 3 principaux régimes : le régime général, le régime agricole (MSA) et le régime des Travailleurs Non Salariés.

Vocabulaire de la mutuelle Règlement Mutualiste
Établi par le conseil d’Administration et approuvé par l’Assemblée Générale de la mutuelle, le règlement mutualiste définit les engagements et les relations entre les bénéficiaires et la mutuelle.

Vocabulaire sécurité sociale Réseau Santé Social (RSS) 
Réseau de communication utilisé par les professionnels de santé pour les échanges de données informatiques.

S

Vocabulaire de la mutuelle SESAM
Système électronique de saisie de l'assurance maladie.

T

Vocabulaire sécurité sociale Tarif  Forfaitaire de Responsabilité (TFR)
Dispositif législatif permettant à la Sécurité Sociale de rembourser au prix des médicaments génériques les médicaments de marques comportant la même substance active et ayant les mêmes effets.

Vocabulaire sécurité sociale Tarif  d’autorité
Base de remboursement applicable aux actes dispensés par les médecins non conventionnés.

Vocabulaire sécurité sociale Tarif de convention (TC)
Le tarif de convention établi par les caisses d’assurance maladie et les représentants des professionnels de santé détermine pour chaque acte le montant sur lequel s'applique le remboursement de la Sécurité Sociale. Le tarif de convention de chaque acte figure dans la Codification Commune de Actes Médicaux (CCAM).

Vocabulaire de la mutuelleTSCA
Taxe Spéciale sur les Conventions d'Assurance

Vocabulaire de la mutuelle Télétransmission
Système d'échange d'informations entre les professionnels de la santé, la Sécurité Sociale et les mutuelles ayant pour principal effet de fortement diminuer les délais de remboursement. 

Vocabulaire de la mutuelle Ticket modérateur
Somme restant à la charge du patient après le remboursement de la Sécurité sociale, hors dépassement d’honoraire.

Vocabulaire de la mutuelle Tiers payant
Le tiers payant est une prise en charge directe par la mutuelle de tout ou partie des dépenses de santé. Ce dispositif permet à l’assuré de ne pas avancer certains de ses frais médicaux.

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